Message Memoriam

Prénom de la personne décédée *

Nom de la personne décédée *

Date de naissance *

Date de décès *

Fonctions

Membre honoraire

Membre actif

Vétéran(ne)

Vétéran d'honneur

Autres fonctions:

Phrase d'adieu

Max. 3 lignes de 20 caractères, espaces compris. Pas de dialecte ni de petits noms. Si nécessaire, le texte peut être adapté par l'administration des annonces sans qu'il soit nécessaire de le demander.

Publication dans l'édition souhaitée: *

Indiquer le mois (parution à la fin de chaque mois)

Association endeuillée (Association NOM, NPA Lieu): *

Adresse de facturation: *

Nom de la personne de contact *

Numéro de téléphone de la personne de contact *

Adresse e-mail de la personne de contact *

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